甲状腺肿块的诊断和处理

甲状腺肿块是颈部最常见的肿块,不论是甲状腺的良恶性肿瘤,还是甲状腺结节肿,甲状腺炎的患者都常因甲状腺肿块而前来就诊。由于甲状腺疾病种类很多，治疗方法也因病而异。根据甲状腺的疾病的特点，可以归纳成两种形式: 一是甲状腺功能的改变,如甲状腺功能亢进或减退，二是甲状腺形态的改变,如结节肿和腺瘤等。功能和形态的改变大多数情况是并存的如甲状腺功能亢进,毒性腺瘤；也可以单独出现形态改变,如甲状腺腺瘤。所以甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断常从这两方面进行探讨。
甲状腺肿块的诊断首先重要的是该颈部肿块是否来源于甲状腺。由于甲状腺后胞膜固定于喉和气管的表面,所以,绝大多数的甲状腺来源的肿块均可随吞咽上下移动,少数病例吞咽移动不明显。一般地，1公分左右的甲状腺结节是通过体检可以发现的，而随着现在B超体检的推广，更小的甲状腺结节也能被发现。

通过仔细询问患者病史，可以发现以下一些症状：
1． 甲亢样症状,如心悸气急,消瘦,多汗易怒等。症状可轻可重,但不等于都是甲亢所以要结合其他的病史,如亚急性甲状腺炎滤泡破坏期；桥本氏甲状腺炎早期都可以出现轻度的甲亢症状。
2． 甲减症状,亚急性甲状腺炎后期。桥本氏甲状腺炎后期和木性甲状腺肿可以出现甲减症状.
3． 上呼吸道感染史。亚急性甲状腺炎在出现甲状腺疼痛前往往有上呼吸道感染史,同时可能有轻度发热和白血球上升。
4． 头面部外放射史,一般头面部因其他的疾病行外放射,7－8年后可以诱发甲状腺肿瘤,并多数为恶性。
另外也要注意肿块增大速度，一般而言甲状腺良性肿瘤和分化型甲状腺癌增长速度慢,病史长达五年以上者不在 少数；未分癌发展迅速,发病至死亡大多在一年以内；髓样癌的增长速度介于两者之间,个体差异比较大；分化型甲状腺癌转化为未分化癌时增长速度加快.如果一个甲状腺肿块一二天突然增大,并伴有疼痛,最大可能是腺瘤囊变伴出血.
同样，甲状腺肿瘤也有一定的家族史,10%的甲状腺髓样癌有家族史,包括双亲子代；兄弟姐妹间；表亲间。少数甲状腺乳头状癌也有家族史。有家族史的甲状腺癌多系多个病灶或双侧病灶。

针对甲状腺肿块可有下列的检查方式：
一．X线检查 摄气管正侧位片检查,适用于巨大甲状腺肿瘤,较晚期的甲状腺癌以及纵膈甲状腺肿。观察肿块的范围；钙化和气管的关系,移位和狭窄。良性肿瘤一般可将气管推移以移位为主；恶性的以气管狭窄为多见。由于新的检查方法地运用，目前临床应用较少。
二．CT检查（一般从下颌骨角至气管隆突，平扫加增强） 可以清楚地显示甲状腺每个层面的形态,肿块大小和数目,与喉,气管,食管的关系。 可确定肿瘤侵犯血管和神经的范围；了解颈淋巴结和纵膈淋巴结转移的情况。CT检查比X线摄片图象更清晰,提供的信息更多,有利于术前设计手术方案和麻醉方式的选择。目前CT检查在甲状腺肿块诊断中的地位越来越高。
三． MRI检查 在甲状腺肿块鉴别诊断中不及CT的价值大，主要用于对于增强CT显像剂过敏的患者。
四．超声波检查
可探测甲状腺的形态,大小和肿瘤的数目,更重要的可确定肿块是囊性还是实质。也可了解颈部淋巴结的情况。B超清晰度不比CT好,有时<1CM的肿块不能探及,但价格比较合理,所以,在甲状腺肿块鉴别诊断中,B超检查尤其是彩色超声波检查应作为常规。
五．核素的检查
由于甲状腺有吸取碘和浓集碘的功能,故可显示甲状腺的形态,大小以及甲状腺结节的吸碘情况。常用的核素有I131；TC99M。此外髓样癌不能摄取I131,可用DMSA扫描。吸碘率和扫描最 最好一起进行,如吸碘过少,扫描就显示不良。核素扫描的图象如下。
1． 热结节,结节区核素浓度高于周围组织,如滤泡状腺瘤或腺癌,毒性腺瘤。
2． 温结节,结节区与周围组织相似如桥本氏甲状腺炎,亚急性甲状腺炎修复期。有时甲状腺结 节虽然不摄取I131,但体积太小周围组织都是正常的甲状腺,故亦显示为温结节。
3． 冷,凉结节（冷与凉结节仅程度上的区别〕,结节区浓度低于周围组织,如未分化癌,髓样 癌,乳头状癌囊性变,亚急性甲状腺炎急性期,甲状腺腺瘤囊性变等。核素检查的评估,有助于甲状腺的功能地测定。
由于彩色超声波和影像学地发展, 核素检查在甲状腺癌地鉴别诊断的地位远没有原来重要。
六．甲状腺肿块细针穿刺：
用细针刺入肿块内吸取微量组织作涂片作细胞学检查,操作简单,结论快速,并发症少,有助于判断肿块的良、恶性。国内外报道准确率在90％左右,假阳性少,国外有些医院作为常规，但无法鉴别甲状腺滤泡状癌。
七．甲状腺激素测定：
主要指T3，T4，TSH及降钙素等甲状腺相关激素的测定。它有助于甲状腺功能的评定。

对于甲状腺肿块的治疗，在明确诊断的前提下，也按照功能和形态的原则进行治疗。
1． 亚急性甲状腺炎：此病急,有上呼吸道感染史,疼痛性肿块,大多数能自愈。自然病程1--2个月,少数患者病情有反复发作,可成为慢性甲状腺炎。急性期可用少量激素治疗,可以减轻症状缩短病程,此病发展到慢性甲状腺炎,可以出现甲状腺功能减退症状,需要用甲状腺素替代治疗.诊断肯定,不应采用手术。
2． 桥本氏甲状腺炎,又称Hashimoto病、淋巴滤泡性甲状腺肿。是一种自身免疫性疾病,10％左右可恶变为癌或淋巴肉瘤,内科治疗首先。临床癌疑时应采用手术治疗。
3． 结节甲状腺肿。约60％可以用药物控制, 若有压迫气管或内科治疗无效时，用手术治疗。
4． 甲状腺瘤。选择手术治疗。
5． 甲状腺癌。以手术治疗为主，放射治疗为辅。
一般而言，甲状腺术后的患者，都需适量服用左旋甲状腺素片，根据甲状腺激素水平来调整药量。